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Choisir avec soin
Un programme innovateur améliore les soins
et élimine le gaspillage
Des études indiquent que dans la plupart des cas, l'IRM est peu susceptible de révéler de l'information utile sur vos maux de dos.
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Par Mike Daly
Janv./Fév. 2019

Vous pelletez votre entrée après une grosse bordée de neige. Soudainement, une douleur vous traverse le dos. La douleur est intense. Vous voulez qu'elle disparaisse et souhaitez un soulagement immédiat.

Vous prenez congé pour consulter votre médecin de famille. Vous affrontez la circulation et payez le stationnement. À votre demande, votre médecin vous envoie passer un examen d'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Lorsqu'arrive enfin votre rendez-vous d'IRM, vous devrez prendre une autre journée de congé, payer encore un stationnement et passer une heure à feuilleter de vieux magazines écornés en attendant votre tour.

Une fois l'examen terminé, vous poursuivez vos démarches. Vous prenez un autre rendez-vous avec votre médecin pour recevoir vos résultats. Un autre congé, un autre déplacement, d'autres dépenses.

C'est beaucoup de tracas, mais ça vaut la peine parce que l'IRM permet à votre médecin de connaître la cause de votre mal de dos, n'est-ce pas?

Faux.

Même si l'IRM peut être un outil indispensable pour diagnostiquer certains problèmes de santé, elle n'est souvent pas utile dans le cas d'un mal de dos. En fait, les recherches indiquent que l'IRM est peu susceptible de révéler de l'information utile sur les maux de dos. Les données montrent aussi que bien qu'un examen d'imagerie chez un patient d'une quarantaine d'années soit susceptible de révéler une certaine dégénérescence discale et des changements dans la colonne vertébrale, cela n'entraîne pas toujours des maux de dos.

Autrement dit, l'IRM pour un mal de dos est souvent une perte de temps. Ces examens accaparent l'appareil d'IRM et allongent l'attente pour les patients qui ont vraiment besoin d'un tel examen. Souvent, le mal de dos disparaît sans aucune intervention.

Photo of a PSA test
Les avantages potentiels d'un test de dépistage de l'ASP peuvent être éclipsés par les risques potentiels liés au dépistage et aux traitements subséquents. (Photo de banque d'images)

Il y a toutefois un hic. Le problème des examens inutiles ne se limite pas à l'IRM. En fait, on estime que jusqu'à 30 % de toutes les dépenses médicales peuvent être superflues ou être très peu utiles pour les patients.

Heureusement, le Manitoba s'occupe de ce problème grâce en partie au travail fait dans le cadre d'une initiative peu connue, mais très efficace, appelée Choosing Wisely Manitoba.

Comme son nom l'indique, l'initiative Choosing Wisely Manitoba regroupe des médecins, des chercheurs et des administrateurs du milieu de la santé qui sont déterminés à améliorer les soins et à promouvoir l'efficacité et la viabilité du système de santé en cernant et en éliminant les examens, les traitements et les interventions non nécessaires.

L'initiative est fondée sur un modèle créé aux États-Unis en 2012, puis adopté à l'échelle nationale au Canada. Elle a été officiellement lancée au Manitoba en 2014, dans le cadre d'un partenariat entre Soins communs (anciennement appelés Services de diagnostic du Manitoba) et le George & Fay Yee Centre for Healthcare Innovation (un projet conjoint de l'Office régional de la santé de Winnipeg et de l'Université du Manitoba).

« L'initiative Choosing Wisely vise à faire les bons choix pour les patients. Nous voulons réellement faire des choix judicieux avec les ressources dont nous disposons », explique Jim Slater, directeur de l'exploitation de Soins communs et l'un des promoteurs de l'initiative Choosing Wisely Manitoba.

Depuis sa création, c'est exactement ce que fait Choosing Wisely Manitoba. Des centaines de recommandations faites à l'échelle nationale et dans le monde sont passées en revue, chacune ayant pour but d'optimiser la valeur et d'éliminer le gaspillage. On estime que jusqu'à 3 millions de dollars ont été réinvestis dans le système de santé grâce au travail des fournisseurs de soins qui collaborent à l'initiative, au cours des quatre dernières années.

Selon Jim Slater, Choosing Wisely Manitoba met l'accent sur les exigences et les besoins locaux.

« La première phase du développement de Choosing Wisely Manitoba consistait à déterminer si un tel projet était approprié. Pouvions-nous l'adapter pour le Manitoba? Y avait-il des données montrant que les recommandations seraient acceptables et défendables au Manitoba? La réponse était clairement affirmative et nous avons eu un soutien incroyable des gestionnaires des services cliniques », ajoute Jim Slater.

Bien sûr, de nombreuses raisons font en sorte que des examens et des interventions considérés comme valables deviennent inutiles ou inefficaces.

« La médecine est comme la langue : on l'enseigne de génération en génération, dit Jim Slater. Pendant que vous pratiquez, votre mentor en fait autant. Il s'agit du même genre de culture de l'apprentissage. Aujourd'hui, nous enseignons l'art de demander pourquoi. »

Selon le Dr Eric Bohm, directeur de la Performance des systèmes de santé au George & Fay Yee Centre for Healthcare Innovation et l'un des promoteurs de Choosing Wisely Manitoba, le fait que les percées médicales peuvent devancer les connaissances cliniques et les connaissances des patients est une autre raison pouvant expliquer les choix discutables.

Photo of Dr. Eric Bohm
Selon le Dr Eric Bohm, l'initiative Choosing Wisely permet d'éliminer des examens non nécessaires.

« La médecine moderne excelle pour découvrir de nouvelles connaissances. Toutefois, l'une des plus grandes difficultés consiste à mettre ces connaissances en application et à changer notre façon de fournir des soins. Choosing Wisely aide à surmonter ces défis, ajoute Le Dr Bohm.

Prenons par exemple le test de Pap (un test pour dépister la présence de cellules précancéreuses ou cancéreuses dans le col de l'utérus).

« Nous savons tous que des femmes ont un test de Pap chaque année, dit le Dr Bohm. Cependant, beaucoup de gens ignorent que la nouvelle technologie nous permet de remplacer le test annuel par un test aux trois ans. Les femmes ont de la difficulté à accepter ce changement, car elles sont habituées à le passer chaque année. Par contre, la nouvelle technologie est tellement améliorée qu'il est maintenant inutile de le faire plus qu'une fois tous les trois ans. »

Les tests de dépistage des carences en vitamine D, pour lesquels la demande a connu une hausse abrupte, passant d'environ 5000 tests par année, en 2006, à 50 000 tests effectués en 2015-2016, sont un autre exemple.

« Dans la vaste majorité des cas, la vérification du taux de vitamine D n'a aucune utilité. Ce test ne vous aidera pas et ne nous fournira aucune indication, ajoute le Dr Bohm en précisant que l'on sait que la plupart des personnes qui vivent dans des latitudes nordiques, y compris au Manitoba, peuvent avoir une certaine carence en vitamine D.

Des recommandations faites par Choosing Wisely en 2016 ont permis de changer les critères pour les demandes de tests de vérification du taux de vitamine D, ce qui s'est traduit par des économies considérables en temps de laboratoire et en argent. Ces économies ont été réinvesties dans le système de santé afin de fournir des soins plus importants pour les patients. « Il y a encore quelques années, on dépensait approximativement 800 000 dollars en examens pour les taux de vitamine D, dit le Dr Bohm. Maintenant, nous dépensons seulement quelques milliers de dollars pour ces examens. »

Jim Slater fait remarquer que bien que l'initiative Choosing Wisely peut entraîner des économies importantes, celles-ci sont un effet collatéral et non le but premier de la campagne.

« Vous vous souvenez du film Field of dreams? On y disait : Si tu le construis, ils viendront. Dans le cas de Choosing Wisely, en faisant les bons gestes, les économies suivront. Toutefois, si vous visez d'abord et avant tout des économies, vous risquez de ne pas promouvoir les avantages sur le plan clinique. Les cyniques n'embarqueront pas. Il faut faire des choix judicieux pour leur valeur sur le plan clinique. En choisissant avec soin en fonction de la valeur clinique, on dépense l'argent judicieusement. »

L'adhésion aux principes de la valeur clinique fondée sur des données probantes est essentielle au succès de la campagne. « Nous faisons l'éloge des bons choix, au bon moment, pour la bonne personne, et cela est impossible si nous créons des goulots d'étranglement avec des examens et des interventions inutiles, affirme Jim Slater. La campagne encourage le dialogue entre les médecins et les patients. Il s'agit de miser sur le fait que tous les tests ne sont pas nécessaires. »

Selon Sarah Kirby, gestionnaire des programmes de recherche pour la Performance des systèmes de santé au George & Fay Yee Centre for Healthcare Innovation, chaque initiative de Choosing Wisely est pilotée par des cliniciens et est fondée sur des données probantes.

« Formulées par des sociétés professionnelles représentant différentes spécialités cliniques au Canada, les recommandations de Choosing Wisely visent des tests et des traitements couramment utilisés dans chaque spécialité, qui ne sont pas fondés sur des données probantes et qui pourraient exposer les patients à certains risques », dit-elle.

« Lorsqu'il est clairement démontré qu'un test, un traitement ou une intervention peut être facilement éliminé ou amélioré, sans risque pour les patients, les professionnels de la santé appuient généralement les changements. »

À titre d'exemple, Sarah Kirby fait référence aux changements apportés aux examens préopératoires, soit les tests que les patients passent avant une chirurgie.

Photo of a technician doing a blood work-up
Les analyses sanguines complètes ne sont pas toujours nécessaires pour les chirurgies à faible risque. (Photo de banque d'images)

« Par exemple, nous avions des personnes en bonne santé qui allaient subir une chirurgie peu risquée. Nous faisions une radiographie thoracique, des analyses sanguines complètes et un électrocardiogramme (un test qui enregistre les signaux électriques du cœur, aussi appelé ECG). Maintenant, en nous appuyant sur des preuves solides indiquant que ces tests sont souvent inutiles et n'améliorent pas la qualité des soins, nous avons révisé les directives en fonction des recommandations de Choisir avec soin Canada. Résultat, nous avons constaté une diminution de 37 % des examens préopératoires. »

La réduction des examens, des traitements et des interventions non nécessaires apporte un avantage encore plus important : la réduction des risques pour les patients.

C'était le cas du test d'antigène spécifique de la prostate (ASP) utilisé pour dépister le cancer de la prostate. Lorsqu'il est utilité comme outil de dépistage, ce test peut donner des résultats faussement positifs et mener à d'autres examens, traitements et interventions. Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs a constaté que les quelques avantages potentiels du test de dépistage de l'ASP sont éclipsés par les importants risques potentiels du dépistage et du traitement qui suivra.

« En plus des faux positifs, les examens superflus mènent à la détection de cancers négligeables sur le plan clinique qui n'auraient jamais provoqué de symptômes chez le patient, ajoute Sarah Kirby. Une fois ces cancers non dangereux détectés, leur traitement peut avoir des effets indésirables, comme l'incontinence et la dysfonction sexuelle. »

On peut aussi causer indument de l'anxiété.

« Le simple désagrément d'avoir à passer un test qui n'est pas vraiment utile et la peur et l'anxiété associées avec l'attente des résultats sont des raisons suffisantes pour repenser les tests », dit Sarah Kirby.

Selon Christine Peters, analyste en amélioration des processus de travail, gestionnaire de projet auprès de Soins communs et cochef pour Choosing Wisely, la réduction des examens permet non seulement de réduire les risques, mais aide aussi les laboratoires manitobains à répondre à la demande sans cesse grandissante.

« Nous savons que beaucoup des tests, des traitements et des interventions demandés peuvent ne pas être essentiels, dit Christine Peters. Le personnel des laboratoires et des services diagnostiques est heureux d'appuyer l'initiative Choosing Wisely, car il souhaite que les ressources soient redirigées vers de nouveaux types d'examens plus utiles pour les patients. »

Christine Peters mentionne que beaucoup de gens ignorent le temps et le travail qu'il faut pour les tests de laboratoire courants.

« Les sciences de laboratoire sont rigoureuses, explique-t-elle. Prenons une analyse sanguine par exemple. Si les appareils indiquent un résultat qui semble douteux ou anormal, nous avons des processus d'assurance de la qualité en place pour éviter qu'il soit immédiatement signalé. L'échantillon peut être retesté ou évalué par un technologue ou un autre professionnel médical jusqu'à ce que nous soyons assez certains que le résultat est fiable », dit-elle.

« C'est une question d'efficacité. Si nous pouvons tous être plus efficaces, nous pourrons ainsi répondre à la demande grandissante causée par le vieillissement de la population. »

Jim Slater est du même avis.

« Il faut bien faire les choses et faire des choix judicieux avec les ressources dont nous disposons pour l'intérêt des patients », dit-il en ajoutant que les efforts pour faire adopter et accepter l'initiative Choosing Wisely dans le milieu médical du Manitoba ont été gratifiants.

Photo of Jim Slater, Sarah Kirby and Christine Peters
Les membres de l'équipe de l'initiative Choosing Wisely, de gauche à droite : Jim Slater, Sarah Kirby et Christine Peters présentent du matériel promotionnel pour la campagne. (Photo : Mike Daly)

« Nous avons parlé des effets sur l'exercice des professions, des moyens d'en faire plus, des entraves et des obstacles rencontrés parfois, et des moyens pour apporter un meilleur soutien. Il n'est plus question de faire la promotion du programme, mais de le rendre encore plus efficace. C'est très impressionnant. L'initiative touche toutes les spécialités : pédiatrie, chirurgie orthopédique, médecine interne, médecine familiale, pharmacie, soins infirmiers . . . Elle touche tous les secteurs. »

Le programme compte même un important volet universitaire. L'initiative Choosing Wisely a été intégrée au programme de médecine de premier cycle de l'Université du Manitoba.

Ensuite, ajoute Jim Slater, il faut sensibiliser le public pour qu'il comprenne mieux les enjeux.

« La phase III, en cours actuellement, consiste à s'adresser à la population. Nous faisons beaucoup de travail avec notre site Web et avec les brochures destinées au public. »

Un outil utile pour les cliniciens et les patients se présente sous forme de bloc d'ordonnances à distribuer. Il s'agit de résumés d'une page qui expliquent pourquoi certains tests, traitements et interventions ne sont pas nécessaires pour les patients. Chaque page indique aussi des « signaux d'alarme » à surveiller, soit des symptômes pouvant indiquer qu'un test ou un traitement peut être nécessaire malgré tout.

« Par exemple, le bloc de feuillets sur les tests pour des carences en vitamine D est en fait une ordonnance pour ne pas passer un tel test. Un autre feuillet se veut une ordonnance pour ne pas avoir d'examen d'IRM pour des douleurs lombaires », explique Jim Slater.

« Les médecins aiment cet outil, car ils n'ont pas besoin de passer 20 minutes à expliquer pourquoi ils ne demandent pas d'IRM. Essentiellement, les feuillets expliquent aux patients qu'ils sont importants et que l'on ne veut pas qu'ils aient à attendre 12 semaines pour passer un examen d'IRM non nécessaire alors que l'on peut faire autre chose pour les aider. On leur remet une ordonnance qui leur indique les signes à surveiller. Si l'un de ces symptômes se manifeste, les patients passeront immédiatement un examen d'IRM, car ils sont importants. »

Dans le cas d'un mal de dos intense, les signaux à surveiller incluent des antécédents de cancer, une perte de poids inexpliquée, de la fièvre, une infection récente, une perte de contrôle des intestins ou de la vessie, des réflexes anormaux ou la perte de force musculaire ou de sensation dans les jambes. Si aucun de ces symptômes additionnels n'est présent, le patient n'a probablement pas besoin d'un examen d'imagerie.

Selon Jim Slater, les sites Web de Choisir avec soin Canada et Choosing Wisely Manitoba sont en cours d'amélioration et sont une bonne source d'information pour les cliniciens et le public.

« L'initiative Choosing Wisely est fondée sur des données médicales et scientifiques crédibles. Elle fournit les meilleurs conseils et renseignements, dit-il. Ces sites Web sont d'excellentes sources d'information pour la population. Si vous voulez être un patient informé, un consommateur informé sur les services de santé et que vous voulez savoir quelles sont les bonnes questions à poser à votre médecin, je vous recommande de consulter ces sites Web. »

Mike Daly est spécialiste des communications à l'Office régional de la santé de Winnipeg.

Pour plus d'information sur l'initiative Choosing Wisely, veuillez consulter les sites :

www.choosingwiselymanitoba.ca
choisiravecsoin.org

Quelques chiffres

62 : Pourcentage des Canadiens et Canadiennes qui sont d'accord pour dire qu'un nombre important de soins superflus sont fournis dans le système de santé.

92 : Pourcentage des Canadiens et Canadiennes qui croient que les patients ont besoin de mieux comprendre quels services sont essentiels pour leur santé.

68 : Pourcentage des médecins de famille au Canada qui pensent qu'il faut plus d'outils pour les aider à prendre des décisions concernant les services appropriés pour leurs patients.

La population du Manitoba peut aider à éliminer les interventions et les tests médicaux inutiles. Voici quatre questions à poser aux fournisseurs de soins avant de subir un test ou une intervention :

1. Est-ce que ce test, ce traitement ou cette intervention est vraiment nécessaire?
2. Quels sont les points négatifs?
3. Existe-t-il des options plus simples et plus sûres?
4. Que se passera-t-il si je ne fais rien?

Pour en savoir plus, visitez le site https://choisiravecsoin.org

Réussites de l'initiative Choosing Wisely Manitoba

Voici des exemples de tests et d'interventions jugés superflus par Choosing Wisely Manitoba.

Améliorer les tests diagnostiques préopératoires

Au Manitoba, de nombreux patients devant avoir une chirurgie à faible risque subissaient des évaluations préopératoires complètes, malgré le fait que ces évaluations n'amélioraient pas les résultats des interventions. De la documentation a été fournie pour aider à réduire les indicateurs qui menaient à des examens inutiles pour tous les types de chirurgie. Les documents révisés ont été distribués dans tous les établissements chirurgicaux de Winnipeg. Dans les vérifications de 2013 à 2017, l'analyse des coûts pour tous les tests demandés a montré une réduction de 31,59 $ par personne (passant de 69,53 $ à 37,94 $ par personne). Il s'agit d'une diminution de 45,4 % des coûts généraux pour des examens préopératoires. En se basant sur des estimations prudentes du volume hebdomadaire moyen de 500 à 600 interventions chirurgicales qui répondent aux critères des lignes directrices, cela correspond à des économies annuelles d'environ 821 000 $ à 985 000 $ qui peuvent être réinvestis dans le système.

Améliorer l'utilisation des examens d'IRM pour les douleurs lombaires

De 50 % à 90 % des gens auront mal dans le bas du dos au cours de leur vie. Une grande partie des examens d'IRM et des autres tests d'imagerie sont demandés par des patients qui veulent avoir toutes les options pour leur diagnostic, leur traitement et leur rétablissement. Ces examens inutiles peuvent entraîner d'autres tests et, dans certains cas, des patients seront opérés inutilement. Les documents d'information destinés aux patients ont été préparés dans un premier temps dans le cadre d'un projet pilote au Boundary Trails Health Centre. Ces documents seront appuyés par des lignes directrices cliniques, une mise en œuvre provinciale et une campagne de sensibilisation du public.

Améliorer l'utilisation des tests de dépistage des carences en vitamine D

Au Manitoba, les tests de dépistage des carences en vitamine D ont connu une augmentation exponentielle, passant d'approximativement 5000, en 2006, à 50 000 tests faits en 2015-2016. Les directives fondées sur des données probantes déconseillent les examens de routine. Par conséquent, Choosing Wisely Manitoba a mis en œuvre, au début de 2016, de nouveaux critères pour demander ces tests, ainsi qu'une nouvelle réquisition (avec le soutien de Choisir avec soin Canada et des endocrinologues du Manitoba). Le Manitoba continue de voir une diminution de la demande pour ce test, ce qui se traduit par des économies estimées à 800 000 $ par année, tout en ouvrant la voie à la réorientation des ressources vers d'autres secteurs des services diagnostiques.

Améliorer l'utilisation des examens pathologiques

Un examen pathologique comprend l'analyse d'échantillons de sang, de tissus et de fluide pour trouver la cause potentielle d'une maladie. Dans de nombreux cas, ces tests peuvent être très utiles pour diagnostiquer un problème de santé. Toutefois, dans d'autres cas, ils peuvent être redondants ou inutiles et n'ont aucune valeur clinique. Comme premier pas pour réduire les examens pathologiques non pertinents sur le plan médical, l'initiative Choosing Wisely Manitoba cherche à changer l'habitude de faire des examens pathologiques sur tous les tissus orthopédiques provenant des arthroplasties totales de la hanche et du genou. Une étude corrobore des données probantes et des opinions d'experts qui indiquent que l'examen pathologique des tissus rejetés n'ajoute aucune valeur clinique aux soins fournis aux patients. De nouvelles normes opérationnelles ont été mises en œuvre au Manitoba et se sont traduites par une réduction de 94,4 % des échantillons provenant des hanches et des genoux envoyés en pathologie. Des économies annuelles de 73 514 $ en main-d'œuvre et en matériel ont été réalisées. Cette somme pourra être utilisée pour d'autres aspects des examens pathologiques. D'autres initiatives sont en cours en vue de rationaliser les services de pathologie tout en améliorant la qualité et les délais d'exécution.