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Photo of Tanya Swanson and Ana De AlaRecherche
Travailler ensemble
Une nouvelle initiative de l'hôpital
Concordia améliore les soins aux
patients et diminue le temps
d'hospitalisation
Tanya Swanson et Ana De Ala, ergothérapeutes, consultent le dossier d'un patient suivant une table ronde expresse.
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Par Joel Schlesinger
Été 2018

La première patiente s'est présentée à l'hôpital avec une forte fièvre due à une infection urinaire.

Mais les tests ont démontré que cette dame âgée souffrait également d'hypertension et d'un taux de glycémie trop élevé, qu'il fallait contrôler avant son congé de l'hôpital.

Le deuxième patient avait une fracture mineure après avoir fait une chute au foyer de soins personnels où il demeure.

Il était maintenant stabilisé et prêt à commencer un programme de transition avec l'aide d'un physiothérapeute en vue de son retour à la résidence de soins de longue durée.

Le troisième patient avait subi un petit AVC quelques jours auparavant.

Il avait déjà été vu par un neurologue et une ergothérapeute, et la coordonnatrice des soins à domicile s'occupait des derniers détails de son plan de soins pour s'assurer qu'il pouvait fonctionner normalement à la maison, avec l'appui d'un fournisseurs de soins.

« Il est médicalement stable et prêt à retourner chez lui aujourd'hui, j'espère . . . si tout va bien », dit l'infirmière chargée de ses soins.

Un par un, les dossiers de plus de 30 patients sont revus par une équipe de fournisseurs de soins de santé rassemblés au service de médecine familiale de l'Hôpital Concordia. Dans chaque cas, l'équipe - qui compte des infirmières, un physiothérapeute, une ergothérapeute, un travailleur social, une coordonnatrice des soins à domicile, un pharmacien et d'autres professionnels - discute de l'état de santé du patient, des soins ou mesures à prendre dans la journée et du plan de transition.

Une fois cette revue complétée, un commis met à jour les dossiers des patients sur Oculys, un programme informatique qui suit de près le flux de patients dans l'hôpital et affiche l'information en temps réel sur un moniteur à écran plat au-dessus du poste des infirmières.

Ces courtes rencontres matinales - qui durent généralement une vingtaine de minutes - sont des tables rondes expresses (les daily action rounds ou tables rondes DAR). Créées l'été dernier, elles représentent un élément clé d'une initiative de « soins collaboratifs » du Concordia, qui vise à encourager les fournisseurs de soins de différentes disciplines à travailler ensemble pour s'assurer que les patients reçoivent les meilleurs soins possibles.

Cette idée de soins collaboratifs ne semble peut-être pas tellement novatrice. Après tout, les fournisseurs de soins de santé ne sont-ils pas censés collaborer, par définition? La réponse est oui, mais ils ne le font pas toujours autant qu'ils le devraient.

Le fait est que dans la routine quotidienne de prestation des soins aux patients dans les hôpitaux, les cliniques, les foyers de soins personnels et autres établissements, les lacunes dans les communications sont plus fréquentes que bien des professionnels de la santé n'aimeraient l'admettre », explique Katherine Graham, directrice de l'accès et de la transition à l'Hôpital Concordia. Et ces lacunes peuvent mener à des retards dans l'évaluation, le traitement et même la sortie des patients hospitalisés.

C'était effectivement le cas au Concordia il y a environ deux ans, quand cet hôpital était classé parmi les pires au Canada relativement à la durée de l'hospitalisation, plus longue que nécessaire, une mesure maintenant appelée la « durée de séjour ».

« Nous investissions énormément d'argent, mais nos résultats n'étaient pas reluisants », explique Mme Graham, une infirmière autorisée spécialisée dans les soins collaboratifs et le flux des patients. « Le but n'était pas de dépenser encore plus mais plutôt d'examiner nos méthodes de travail »

« Les soins de santé sont trop complexes pour penser qu'une seule profession peut avoir toutes les réponses, alors il faut travailler ensemble. »

L'Hôpital Concordia s'est donc attaqué à cet enjeu. Il a analysé les procédures internes et créé une équipe de professionnels travaillant de concert afin de raccourcir la durée des séjours à l'hôpital. Une nouvelle culture a été établie, où l'efficacité du flux des patients est la responsabilité de tous.

Cela n'a pas été de tout repos, selon Mme Graham.

« Le plus difficile pour les membres d'une équipe est d'accepter l'idée qu'ils doivent changer. »

Mais ces efforts ont porté fruit. Aujourd'hui, l'Hôpital Concordia est considéré comme l'un des hôpitaux s'étant le plus améliorés au Canada, ayant diminué de 50 pour cent, dans certains services, la durée des séjours à l'hôpital.

Mme Graham s'empresse de dire que cette amélioration ne signifie pas que le personnel faisait mal son travail auparavant, mais qu'il y avait une mauvaise communication entre les différents intervenants concernant la santé des patients, et peut-être parce qu'il n'existait pas de cadre établi pour encourager une meilleure collaboration.

C'est là que les tables rondes matinales ont commencé, fournissant un cadre de travail qui encourage la collaboration dans les soins.

« La communication est une chose, mais comprendre ce que chaque participant apporte à la table est une autre paire de manches. Lorsqu'on connaît vraiment bien le rôle des autres, qu'on les respecte et qu'on les apprécie, le travail est tellement plus facile et les patients en bénéficient. »

Kim Goodbrandson, gestionnaire clinique du service de médecine familiale de l'Hôpital Concordia, affirme que l'un des principaux défis dans la prestation de soins dans son service a été de s'assurer que les membres de l'équipe voient le patient au moment où ils sont censés le faire.

Photo of Will Husarewycz and Tabitha Bear
Le physiothérapeute Will Husarewycz et Tabitha Bear, gestionnaire par intérim des services de réadaptation, discutent du plan de traitement d'un patient durant une table ronde expresse (DAR).

« Un patient peut être stable sur le plan médical, mais il est peut-être en attente pour une consultation auprès de l'ergothérapeute ou pour des soins à domicile. Et le retard peut se produire simplement parce que ces professionnels de la santé n'ont pas été avisés que la personne était prête à rentrer chez elle. »

Ce type de lacune en communication pourrait entraîner un allongement inutile de l'hospitalisation de patients.

C'est peut-être un cliché, mais prendre soin de patients est un travail d'équipe. « Et quand nous travaillons en étroite collaboration, nous sommes bien plus efficaces », affirme Mme Goodbrandson.

Évidemment, le concept des soins collaboratifs n'est pas entièrement nouveau dans la Région, mais il prend de plus en plus d'importance comme moyen d'améliorer la prestation des soins.

« La collaboration est là depuis 20 ans, 30 ans », explique Carol Schaap, qui dirige les initiatives en matière de soins primaires et de médecine familiale de la Région.

Préconisée par le Consortium pancanadien pour l'interprofessionnalisme en santé (CPIS), la collaboration entre professionnels dans les soins de santé au pays est enseignée dans les programmes de formation de presque toutes les professions depuis plus d'une décennie.

« Je suis passablement fière de ce que nous avons accompli, et de la manière dont ça s'est passé. »

Les premières initiatives en ce sens dans la Région incluaient un programme en milieu hospitalier dans lequel des étudiants en soins infirmiers, en physiothérapie et en ergothérapie étaient regroupés en équipes travaillant en étroite collaboration pendant leurs stages pratiques. Depuis 2012 environ, la Région s'efforce, lentement mais sûrement, d'intégrer ce modèle dans tous les hôpitaux et centres de soins de santé de la ville.

« Avant, on avait trop souvent tendance à travailler en silos, explique Mme Schaap. Les médecins savaient ce que les autres médecins faisaient, et les travailleurs sociaux avaient une bonne idée de ce que les autres travailleurs sociaux faisaient, mais chaque groupe professionnel ne savait presque rien du travail des autres. »

C'est ce qui a mené à une situation où les soins aux patients n'étaient pas d'un niveau idéal - en particulier chez les patients ayant de multiples conditions chroniques qui nécessitent l'expertise médicale de professionnels de diverses disciplines.

« Ce phénomène [le besoin de soins aux patients âgés ayant des problèmes de santé complexes] prend une ampleur énorme à l'échelle mondiale », précise-t-elle, ajoutant que cet enjeu ne touches pas seulement le système de santé canadien. « Les soins de santé sont trop complexes pour penser qu'une seule profession possède toutes les réponses; alors il faut travailler ensemble. »

Et les enjeux sont trop importants pour ne pas accepter de collaborer davantage. Des vies sont littéralement à risque.

« Lorsqu'on examine les circonstances entourant des incidents critiques - quand les choses ont mal tourné -, dans la grande majorité des cas, c'est parce qu'il y a eu une mauvaise communication ou que les transferts de soins ont été mal exécutés. Ces problèmes arrivent parce que nous n'avons pas bien travaillé en équipe. »

Carol Schaap souligne que l'approche des soins collaboratifs vise à changer la hiérarchie du modèle traditionnel, qui généralement ne favorise pas le dialogue et le partenariat ouvert. Plutôt que de placer les médecins au sommet du processus, suivis des infirmières, physiothérapeutes et autres professionnels de la santé, le modèle des soins collaboratifs remplace cette structure descendante par une approche horizontale. Ainsi, les aides-soignants, les gardiens de sécurité et les autres membres du personnel sont encouragés à s'exprimer quand quelque chose leur semble anormal, ou quand quelqu'un a besoin d'aide.

« Dans un service d'urgence, par exemple, est-ce que les gardiens de sécurité se sentent intégrés à l'équipe, d'égal à égal, et s'ils voient qu'un patient est là depuis plusieurs heures, seront-ils portés à le dire à un médecin ou à une infirmière? ».

Avec l'ancien modèle hiérarchique, ce n'était pas nécessairement le cas.

Members of a collaborative care team at Concordia Hospital gather for a Daily Action Round
Des membres d'une équipe de soins collaboratifs à l'Hôpital Concordia se réunissent pour une table ronde expresse.

« Mais avec le modèle de soins collaboratifs, les aides-soignants, le médecin, et tout le personnel en fait, avec le patient et la famille, sont sur un pied d'égalité, ce qui contribue à ce que toute l'équipe de fournisseurs de soins soit à l'écoute et entende ce que les autres ont à dire. »

En choisissant ce nouveau modèle, la Région a adopté un cadre de fonctionnement préconisé par le CPIS, qui comprend les six piliers des soins collaboratifs ci-dessous :

  • Des soins centrés sur la personne (le patient d'abord)
  • La clarification des rôles des fournisseurs de soins de santé
  • La communication interprofessionnelle
  • La résolution de conflits interprofessionnels
  • Le fonctionnement en équipe
  • Le leadership collaboratif

« Ça porte fruit, et maintenant, notre hôpital est l'un de ceux qui se sont le plus améliorés au Canada. »

Devenir compétent dans ces domaines est plus important que jamais, car on demande de plus en plus au système d'en faire davantage avec des ressources limitées, affirme Susan Bowman, gestionnaire des services de réadaptation du Deer Lodge Centre - qui se classe au troisième rang comme établissement de santé principal du Manitoba.

« Dans mon travail, je dois gérer les services d'ergothérapie, de physiothérapie, de réadaptation par les loisirs, les activités courantes de l'Hôpital - y compris la clinique des troubles neuromoteurs - et la clinique des troubles moteurs. »

C'est beaucoup de responsabilité pour une seule personne, mais Mme Bowman n'est certainement pas la seule à assumer ces rôles.

« La Région en entier est en voie de réorganisation clinique, donc il est absolument essentiel d'avoir un système permettant de garantir que nous utilisons au maximum toutes les compétences de tous et chacun dans leur champ d'expertise afin de pouvoir assurer l'excellence de nos soins. »

Cette grande révision, guidée par les recommandations d'un rapport provincial de 2016, vise à regrouper les services partout au Manitoba afin d'accroître l'efficience et de promouvoir une meilleure utilisation des ressources dans un contexte où la population est toujours plus nombreuse et vieillissante.

Les changements prévus comprennent le transfert de certains lits pour soins de longue durée du Deer Lodge au Centre de santé Riverview, tandis que des lits pour réadaptation ont été déménagés du Riverview au Deer Lodge. À l'Hôpital Concordia, le service d'urgence devrait être converti en une clinique communautaire de soins intégrés sans rendez-vous.

« À mesure que ces programmes sont réorganisés, il est essentiel que nous travaillions tous en équipe, selon une approche de collaboration, car nous devrons peut-être pratiquer dans un service différent avec d'autres professionnels que ceux que nous sommes habitués de côtoyer, explique Susan Bowman. Et nous devons nous faire confiance, communiquer ensemble et se fier les uns aux autres afin de fournir aux patients ce dont ils ont besoin. »

Bien entendu, les changements de système prennent du temps, précise Carol Schaap, qui dirige l'atelier annuel intitulé « Collaborer », destiné aux équipes de soins de santé de la Région.

« On ne peut inscrire qu'une soixantaine de personnes par année, précise-t-elle, et les missions et objectifs des participants peuvent varier grandement. Par exemple, il peut y avoir une équipe soignante d'un hôpital travaillant auprès de personnes âgées, qui s'efforce de diminuer les cas de malnutrition, ou une autre qui cherche à intégrer des pratiques de soins spirituels pour les Autochtones - comme le port de peintures traditionnelles - en milieu hospitalier. »

« Le but principal est d'améliorer la qualité de nos soins, et je pense vraiment que c'est ce que nous faisons ici. »

Les progrès visant l'intégration d'une approche collaborative à une culture de flux des patients se font en mettant à contribution tous les programmes et tous les paliers d'une organisation, assure Mme Graham. Ce changement de culture est nécessaire et inévitable pour assurer la sécurité des soins prodigués aux patients.

Les tables rondes expresses (tables DAR) sont un signe tangible de ce changement de paradigme et de pratiques. Elles font également partie d'un effort général pour remédier à un problème endémique qui a donné bien du fil à retordre par le passé.

« La Région a constaté que le séjour de beaucoup de patients hospitalisés était inutilement prolongé simplement parce que ces personnes attendaient des services de soins à domicile. »

Les lits occupés par ces patients n'étaient donc pas disponibles pour d'autres qui attendaient à l'urgence ou dans les corridors. Pour remédier à ce problème, le Concordia s'est donné comme objectif de retourner les patients à la maison ou dans un autre établissement dans la communauté dès qu'ils seraient médicalement stables.

En plus des tables rondes expresses du matin, la technologie représente une autre mesure clé pour des soins collaboratifs adoptée par le Concordia. Katherine Graham cite notamment le programme Oculys, dont le rôle principal est de fournir des données en temps réel sur les patients pour aider l'équipe à suivre et à évaluer les pratiques appliquées au déroulement des opérations qui influent sur d'autres paramètres, comme la durée d'hospitalisation des patients et les temps d'attente à l'urgence.

Photo of Kim Goodbrandson
Kim Goodbrandson, gestionnaire clinique de la médecine familiale, fait partie de l'équipe de soins collaboratifs.

« Oculys peut signaler aux équipes qu'il y a des problèmes de flux des opérations, par exemple, un grand nombre de patients à l'urgence ou l'augmentation du nombre d'admissions, indiquant qu'on doit trouver des espaces ou libérer des lits pour gérer le flux de patients. Le programme peut aussi indiquer la capacité d'un établissement à répondre à la demande de soins urgents en identifiant quels patients sont prêts à recevoir leur congé de l'hôpital. »

Les équipes des services misent également sur un programme électronique de planification des soins appelé MedWorxx, qui permet à tous les membres de l'équipe d'avoir les données des patients à leur disposition d'un simple clic. Ce logiciel joue un rôle déterminant dans les tables DAR, chaque membre de l'équipe pouvant avoir en main une copie papier du dossier de chacun des patients pour en discuter.

Selon Kim Goodbrandson, MedWorxx fournit un instantané à jour du dossier du patient, indiquant pourquoi il est hospitalisé, les dernières interventions de l'équipe, les objectifs de soins quotidiens et le plan de transition final.

Mais le tableau n'est pas complet. « Si l'on veut un examen plus approfondi du cas, il faut récupérer le dossier complet pour avoir toute l'information dont on a besoin. »

Cependant, le logiciel fournit les informations les plus récentes et pertinentes, qui sont mises à jour par tous les employés travaillant auprès des patients. Il permet également à l'équipe de repérer tout problème non réglé pouvant empêcher le patient de retourner à la maison.

Ce travail exige plus d'efforts, mais ça en vaut la peine, affirme Osman Gas, un infirmier qui travaille dans le service.

« C'est plus de travail, bien sûr (ça prend plus de temps), mais d'un autre côté, on améliore la qualité des soins. »

Selon Osman, les mises à jour des dossiers de patients dans MedWorxx permettent au personnel du quart de travail suivant d'emboîter le pas plus rapidement. Par le fait même, Osman en profite quand il revient d'un congé.

Le logiciel est devenu un outil important pour les autres partenaires de l'équipe - coordonnateurs des soins à domicile, travailleurs sociaux, physiothérapeutes et ergothérapeutes.

À titre d'exemple, MedWorxx a contribué à diminuer la charge de travail de l'ergothérapeute, Anna De Ala.

« Le plus gros de mon travail, c'est de voir les patients et d'évaluer dans quelle mesure ils peuvent prendre soin d'eux-mêmes, comme faire leur toilette, se laver et s'habiller, et de déterminer s'ils ont besoin d'aide à la maison. »

« Avant, il fallait que j'arrive vraiment tôt le matin et que je fouille tous les dossiers, ce qui me prenait beaucoup de temps pour établir les priorités de la journée. »

Maintenant, avec MedWorxx, Oculys et les tables rondes DAR, elle peut savoir rapidement quelles sont les priorités qui nécessitent son attention.

« Je peux dire assez vite qui je dois voir aujourd'hui en sachant qui est médicalement stable et pourra bientôt avoir son congé. »

C'est important, selon Katherine Graham.

« L'un des principaux avantages des tables rondes du matin, c'est qu'elles sont courtes et concises, et l'équipe peut se concentrer sur les cas ayant besoin d'un plan de transition car ils sont médicalement prêts à retourner dans leur communauté. Ces rencontres visent à accélérer les choses et à enlever les obstacles au flux des patients. »

Bien que le modèle de soins collaboratifs du Concordia s'inspire de la philosophie voulant que « l'idéal, c'est d'être à la maison », il ne s'agit pas de pousser les gens vers la sortie. Les initiatives pour des soins collaboratifs du Concordia - et d'autres hôpitaux ou centres de santé - visent à donner aux patients les meilleurs soins possibles tout en s'assurant qu'ils ne restent pas hospitalisés plus longtemps que nécessaire.

« Nous n'essayons pas de faire sortir les patients au plus vite, explique Mme Graham, mais plutôt d'obtenir leur participation en établissant un plan de soins clair spécifiant la durée du séjour à l'hôpital.

Ce modèle est en fait un moyen d'avoir l'engagement des patients - de leur montrer que nous allons vraiment tenter de régler les problèmes qui les ont amenés à l'hôpital, d'ici tel nombre de jours, et que le mieux pour eux, c'est de retourner à la maison dès qu'ils seront prêts. »

Il est aussi important de reconnaître que les soins de santé peuvent et devraient être fondés sur des données et des cibles, permettant en bout de ligne de rendre le système gagnant tant pour les clients que pour l'organisation des soins de santé.

« Quand nous sommes capables de soigner et de faire cheminer les patients efficacement, nous aidons d'autres hôpitaux qui n'ont pas la capacité pour accueillir des patients admis à leur service d'urgence. »

Les choses vont rondement jusqu'à maintenant, selon Mme Graham.

« Je suis passablement fière de ce que nous avons accompli, et de la manière dont ça s'est passé », dit-elle en faisant référence à la réduction de la durée des séjours et au fait d'avoir répondu constamment à la demande de lits pour des patients nouvellement admis. « Ça porte fruit, et maintenant, notre hôpital est l'un de ceux qui se sont le plus améliorés au Canada ».

Diminuer la durée d'hospitalisation, c'est bien beau, ajoute Osman Gas. Mais ce qui est encore plus gratifiant, c'est de fournir de meilleurs soins.

« Le but principal est d'améliorer la qualité de nos soins, et je pense vraiment que c'est ce que nous faisons ici. »

Joel Schlesinger est un rédacteur de Winnipeg.