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Photo of Dr. David Hedden and Paul HughesArticle vedette
Service le jour même
Grâce à une approche novatrice de
remplacement de la hanche, certains
patients peuvent retourner chez eux
quelques heures après la chirurgie
Le Dr David Hedden (à gauche) dit que Paul Hughes était le candidat parfait pour une chirurgie de remplacement de la hanche en externe.
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Par Susie Strachan
Été 2018

Paul Hughes ressentait des tiraillements au dos et à la jambe depuis deux ou trois ans.

Mais la douleur a empiré jusqu'au point de gâcher sa qualité de vie.

Ce Winnipégois dans la mi-cinquantaine, golfeur invétéré depuis sa prime jeunesse, avait de la difficulté à marcher pour compléter ses parties de golf.

« Je n'ai jamais manqué une partie de golf, mais la douleur commençait à me ralentir », affirme M. Hughes, qui est dans la direction chez Maple Leaf Foods. « Chaque fois que je bougeais ma jambe gauche, je sentais un élancement, surtout dans le genou. »

Puis un jour, Paul a consulté un physiothérapeute, mais selon ce professionnel, le véritable problème n'était ni le dos ni le genou, mais bien la hanche gauche.

« Pourtant, ma hanche ne me faisait pas vraiment mal », répliqua Paul, surpris.

Finalement, il a été référé au Dr David Hedden, un chirurgien de l'Institut de la hanche et du genou du Concordia, qui a bientôt conclu qu'il fallait remplacer sa hanche.

« (Paul) faisait beaucoup d'arthrite dans la hanche et il avait énormément de difficulté à marcher et à fonctionner normalement », explique le médecin.

La seule question était : Combien de temps Paul serait-il hospitalisé après l'opération?

Photo of Paul Hughes
Paul Hughes tient une radiographie montrant sa nouvelle hanche artificielle.

Par le passé, un patient ayant subi un remplacement de la hanche pouvait rester deux ou trois jours à l'hôpital suivant la chirurgie.

Mais le Dr Hedden et ses collègues de l'Institut de la hanche et du genou et de l'Hôpital Grace avaient récemment adhéré à un projet pilote visant à tester une nouvelle approche pour cette chirurgie, qui permettait aux patients de retourner chez eux quelques heures à peine après l'intervention.

Et il se trouve que Paul Hughes répondait à toutes les conditions pour participer au projet pilote.

« Il était relativement jeune, en santé et mobile, et il avait quelqu'un pour l'aider à la maison, explique le Dr Hedden. J'estimais qu'il était un candidat parfait pour notre projet pilote de chirurgie d'un jour pour le remplacement de la hanche. »

Lancé à l'automne 2017, le projet pilote - officiellement appelé programme de remplacement de la hanche en externe - vise à déterminer si cette approche chirurgicale novatrice améliorera l'expérience du patient et augmentera l'efficacité dans le système de soins de santé.

Ce n'est qu'un exemple des efforts que déploie la Région pour trouver des moyens novateurs d'améliorer les soins tout en réduisant les coûts de santé. Un autre exemple de cette approche est celui du Centre des soins oculaires de l'Hôpital Misericordia, où le personnel a récemment adopté la chirurgie de la cataracte sans sédation. Dans ce programme, on offre aux patients à faible risque la possibilité d'une chirurgie sans anesthésie générale, ce qui leur permet de sauver du temps. En faisant 1500 chirurgies de la cataracte sans sédation durant la première année, les chirurgiens ophtalmologues du Centre Misericordia ont réussi à faire 200 chirurgies supplémentaires de la cataracte avec les économies réalisées.

Les patients choisis pour une chirurgie de la hanche en externe doivent répondre à des critères précis, notamment les suivants :

  • IMC de moins de 40
  • Niveau minimal de comorbidité médicale
  • Tolérance aux opioïdes, sinon, les antidouleurs doivent être de catégorie différente.

Concernant le remplacement articulaire en externe, les autorités sanitaires affirment qu'une cinquantaine de patients ont subi cette opération à l'Hôpital Grace ou au Concordia entre septembre 2017 et juin 2018.

La clé du projet pilote de remplacement d'articulation en externe tient à la méthode de sélection des patients, selon Laurie Walus, gestionnaire de la clinique de préadaptation, au Centre de ressources pour la hanche et le genou, et au programme de chirurgie de l'Office régional de la santé de Winnipeg.

« Il existe un certain nombre de critères auxquels le patient doit satisfaire, explique Mme Walus, y compris un IMC de moins de 40, un niveau minimal de comorbidité, ne pas utiliser de marchette ni de canne, ne pas avoir faire de réaction anaphylactique aux antibiotiques et demeurer à moins de 30 minutes d'un service d'urgence. De plus, le patient ne doit pas être fumeur ni un grand consommateur d'alcool. »

Une fois les tests médicaux complétés, chaque patient doit accepter de suivre des séances d'information obligatoires avant sa chirurgie, participer à un programme d'exercice, prendre des arrangements pour obtenir de l'équipement et de l'aide à la maison et acheter d'avance les médicaments qui seront nécessaires après la chirurgie.

« Chaque patient doit avoir préparé sa maison pour son retour et avoir quelqu'un pour demeurer chez lui pendant les 48 premières heures, parce que nous savons que si des complications médicales surviennent, ce sera dans les deux premiers jours », précise le Dr Hedden.

La chirurgie de remplacement de la hanche en externe est maintenant devenue une véritable possibilité pour les patients, notamment parce que la formation et les techniques chirurgicales ont grandement évolué ces vingt dernières années. L'intervention dure donc beaucoup moins longtemps - généralement de 30 à 45 minutes - et le traumatisme est moins grand pour le patient.

Les changements les plus importants tiennent aux protocoles périopératoires, qui visent maintenant à réduire au minimum la douleur et les effets secondaires des médicaments contre la douleur ainsi qu'à éduquer les patients et les faire bouger le plus rapidement possible. Les patients reçoivent des antidouleurs avant le début de la chirurgie et de multiples médicaments à des doses plus faibles après la chirurgie de façon à maximiser l'effet et à réduire au minimum les effets secondaires.

« Nous utilisons aussi maintenant des injections d'anesthésique local dans les tissus entourant l'articulation durant la chirurgie, ainsi qu'un médicament qui favorise l'hémostase , c'est-à-dire l'arrêt du saignement. Au final, c'est la combinaison de toutes ces interventions qui nous a permis de réaliser des remplacements articulaires en chirurgie d'un jour », précise le Dr Hedden.

Le chirurgien répare ensuite les tissus mous pour que la hanche reste très stable. « Nous préservons la capsule de l'articulation, dit-il, afin d'améliorer la stabilité de la hanche, ce qui est l'un des critères permettant de donner son congé au patient. »

L'anesthésie est faite au niveau de la colonne lombaire (spinale), et non seulement le patient peut récupérer plus vite, mais il ne ressent pratiquement aucune douleur dans les six à huit premières heures suivantes. Après la chirurgie, on lui donne des antidouleurs ainsi qu'un médicament antiémétique, pour lui éviter les nausées et vomissements.

Le principal avantage pour les patients de chirurgie d'un jour est la capacité de se rétablir chez eux, selon Laurie Walus. « L'idéal, c'est de récupérer à la maison », dit-elle, ajoutant que chaque année, les 3000 patients qui se font remplacer une articulation peuvent passer de trois à cinq jours à l'hôpital, et ceux qui ont un remplacement du genou passent le plus de jours hospitalisés. Pour les remplacements de hanche pratiqués en externe, les patients passent une douzaine d'heures à l'hôpital depuis leur arrivée jusqu'au moment de leur sortie.

« À la sortie du bloc opératoire, le patient est amené à la salle de réveil, explique le Dr Hedden. Après s'être levés et avoir commencé à marcher, beaucoup d'entre eux remarquent une diminution immédiate de la douleur à la hanche. Ce genre de tiraillement en profondeur causé par l'arthrite de la hanche a disparu. »

De fait, bien des patients sentent moins de douleur à la hanche après l'intervention qu'avant.

« Je me suis réveillé après ma chirurgie et l'anesthésiste m'a demandé comment je me sentais, raconte Paul Hughes. J'ai dit que j'avais envie de faire une petite sieste. En fait, j'avais moins mal que pour une chirurgie dentaire - et j'étais certainement plus détendu. L'ambiance était décontractée dans la salle. »

Ce qui l'a surpris, c'est le temps qu'il a attendu pour que les infirmières le laissent se lever.

« Je suis entré à la salle d'opération à 7 h 30 et j'ai pu me lever à midi. Je ne pouvais pas bouger les orteils de ce côté, et ce n'est qu'après que j'ai pu le faire que j'ai été autorisé à me lever. Après ça, tout est allé vite. »

Après s'être levé, un physiothérapeute et un aide-infirmier l'ont aidé à marcher un peu dans le corridor à Concordia. Il avait une sangle de sécurité autour de la taille et il devait utiliser une marchette. Le physiothérapeute marchait à son côté, et l'aide-soignant suivait avec un fauteuil roulant, pour l'aider en cas de besoin. Il s'est également entraîné à monter et à descendre des marches.

Mais le plus important, c'est le soulagement presque immédiat de ses douleurs à sa hanche. Il a reçu son congé et est retourné à la maison pour aller directement au lit. Après la chirurgie, M. Hughes s'est déplacé à l'aide d'une marchette pendant deux jours, puis avec une canne pendant trois semaines. Il n'a pas quitté la maison la première semaine.

Photo of a hip joint and socket
Une articulation de hanche avec la cupule semblable à celle implantée chez Paul Hughes.

« La partie la plus difficile a été d'essayer de mettre une chaussette au pied gauche », dit-il, un peu moqueur. « La deuxième, c'était d'éviter de mouiller ma hanche quand je prenais une douche. »

Paul a suivi le programme prescrit de 12 exercices différents, en allongeant la durée chaque jour, parce qu'il a constaté que s'il manquait un entraînement, sa force et sa flexibilité diminuaient. « Après neuf semaines environ, tout est revenu à la normale. Je n'avais plus de douleur. J'avais retrouvé toute ma souplesse. Je me sentais super bien et j'ai commencé à me sentir capable de retourner au golf. »

Le projet pilote de chirurgie en externe a été possible grâce aux efforts de toute une équipe, explique Mme Walus. Un groupe de chirurgiens orthopédistes, d'anesthésistes, de physiothérapeutes et d'infirmières avec un pharmacien et d'autres fournisseurs de soins de santé voulaient en savoir davantage sur cette méthode de chirurgie de la hanche en externe.

« Nous avons été six personnes, y compris un représentant des médecins, infirmières, anesthésistes et physiothérapeutes ainsi que des gestionnaires, à nous rendre à un centre chirurgical à New Albany, Ohio, pour nous initier à leur programme, explique Laurie. Depuis lors, nous avons adapté le programme pour l'appliquer ici à Concordia et à l'Hôpital Grace. »

Jusqu'à présent, 35 personnes ont bénéficié de la chirurgie en externe à l'Hôpital Concordia, et 15 patients au Grace. Un chirurgien ne fait qu'une seule opération du genre par jour, habituellement la première intervention sur la liste le matin. Cela laisse le temps aux infirmières et aux physiothérapeutes de déterminer quand le patient sera prêt pour son congé de l'hôpital. « Nous faisons un bilan médical plus serré de chaque patient étant donné qu'il retournera à la maison et qu'il devra prendre soin de lui-même, avec l'aide d'un membre de sa famille ou d'un ami », précise Laurie.

Tous les patients candidats à un remplacement de la hanche peuvent assister à une série de séances d'information, sur les sujets suivants :

  • Envisager un remplacement articulaire
  • Nutrition et exercice
  • Gestion de la douleur
  • Remplacement articulaire du genou/de la hanche
  • Préparation à la chirurgie

Les personnes admissibles au programme peuvent assister à la première séance d'éducation préopératoire avant leur rendez-vous avec un chirurgien orthopédiste. Toutes les autres séances peuvent être suivies après que le patient aura été inscrit sur une liste d'attente pour la chirurgie.

Toutes les séances d'information se déroulent au Centre de ressources pour la hanche et le genou, situé à l'Institut de la hanche et du genou au 1155, avenue Concordia.

Le projet pilote fera le bilan du cheminement de chaque patient depuis sa préadaptation avant l'opération jusqu'à ses soins post-chirurgicaux à chaque hôpital, et ensuite durant son rétablissement à la maison. Les coûts associés avec le projet pilote seront calculés afin de déterminer s'il y a des économies réalisées comparativement au maintien des patients à l'hôpital après la chirurgie.

On a interrogé le personnel soignant et les patients concernant leur expérience dans ce projet. Du côté des patients, la plupart des réponses sont positives. On a parlé à chaque patient le lendemain de la chirurgie et encore lors de son rendez-vous avec le chirurgien six semaines après l'intervention.

« Quand nous avons questionné les 28 premiers patients, 24 d'entre eux ont dit n'avoir eu aucun problème à leur retour chez eux.

Certains ont éprouvé des vertiges ou des vomissements à cause des médicaments, mais la plupart étaient contents de pouvoir se rétablir à la maison, affirme Mme Walus. En général, les gens ont vraiment aimé recevoir des informations sur le programme, suivre les séances d'information et apprendre comment planifier le retour à la maison. »

Chaque hôpital garde un lit vacant pour ces patients après leur congé. « Nous disons aux patients que dès qu'ils répondront à tous les critères de sortie, ils pourront retourner chez eux, mais s'ils ressentent le moindre problème, ils pourront revenir à l'hôpital et leur lit sera disponible. Cela aide à atténuer leur anxiété par rapport à la sortie, et les gens se sentent rassurés. »

Sur les 50 premiers patients, seulement trois ne sont pas retournés à la maison le même jour que l'intervention, et ils ont passé la nuit à l'hôpital, notamment pour des problèmes urologiques.

Laurie Walus pense qu'une fois le bilan du projet pilote établi, il y aura environ 200 personnes par année qui pourront bénéficier de cette option de chirurgie d'un jour pour les articulations lorsque le programme aura été mis en œuvre dans son entièreté. « Nous envisageons de partager ces interventions entre les deux hôpitaux, Concordia et Grace, et d'étendre la chirurgie d'un jour aux remplacements du genou. »

Le Dr Hedden fait remarquer que la plupart de ses patients souffrent de problèmes biomécaniques à la hanche. Chez les femmes, c'est souvent dû à une cavité articulaire peu profonde, qui s'use souvent à un plus jeune âge. Chez les hommes, c'est l'opposé : la cavité de l'articulation est souvent trop profonde et la hanche frotte le rebord de la cavité, qui s'use après un certain nombre d'années.

Certains patients ont subi des blessures à la suite de traumas, mais d'autres sont en surpoids. Il peut s'agir d'un problème génétique démontré par l'examen des antécédents familiaux. Et chez un petit nombre de personnes, on voit de l'arthrite inflammatoire comme l'arthrite rhumatoïde.

Pour éviter d'avoir à subir un remplacement de la hanche dans l'avenir, le Dr Hedden affirme que le meilleur moyen pour les gens qui ont une structure normale de la hanche, c'est de garder un poids santé et de faire de l'exercice régulièrement. « Le fait d'être en surpoids augmente les risques, tout comme la sédentarité. Plus votre poids est élevé, plus vous placez de tension sur cette articulation, ce qui finit par l'user. »

« Bien des gens pensent que la pratique du jogging, de la course à pied ou d'autres sports actifs peut endommager la hanche. En fait, ce n'est pas le cas, dit-il. Si votre articulation est bien structurée, et si vous êtes physiquement actif, le cartilage, l'os et les ligaments se renforcent avec l'exercice. Vous protégez en réalité votre articulation des dommages. »

Le Dr Hedden lui-même a subi un remplacement de la hanche. Il était amateur de course à pied, mais il a dû y renoncer quand la cavité articulaire de sa hanche (trop profonde) est devenue trop usée. C'est l'un de ses collègues chirurgiens qui a réalisé l'intervention. « J'ai eu le choix de faire remplacer ma hanche ailleurs, mais j'ai répondu : Pourquoi je ferais ça? Nous avons ici l'une des meilleures équipes avec qui j'ai eu le privilège de travailler. »

L'Hôpital Concordia a commencé à faire des chirurgies de remplacement d'articulations au début des années 2000 et l'Hôpital Grace a ajouté un certain nombre de chirurgiens orthopédiques ces dernières années. Le Dr Hedden se dit très heureux de la grande collaboration entre les deux équipes de chirurgie de la hanche.

« À l'avenir, on aimerait regrouper davantage nos ressources, explique-t-il. Nous faisons de la recherche ensemble, et nous développons nos techniques ensemble. Ce programme de chirurgie en externe est un excellent exemple de ce que nous pouvons accomplir en travaillant ensemble, comme une seule équipe d'orthopédie. »

Comme pour Paul Hughes, le Dr Hedden est retourné au travail et sa nouvelle hanche gauche fonctionne encore mieux qu'il ne l'espérait. M. Hughes a vu le Dr Hedden une dizaine de semaines après la chirurgie et a consulté un physiothérapeute. Après 11 semaines, il était de retour au terrain de golf.

« J'ai joué au moins une partie par semaine depuis mon opération! »

Susie Strachan est une spécialiste en communications auprès de l'Office régional de la santé de Winnipeg.

Chirurgie de remplacement de la hanche

Dans la chirurgie de remplacement de la hanche, l'os et le cartilage endommagés sont remplacés par des surfaces de céramique, de métal ou de plastique de façon à restaurer le mouvement et la fonction de l'articulation. La hanche artificielle est une prothèse.

La prothèse totale de la hanche comprend deux parties :

1. La tige fémorale, qui est insérée dans le fémur ou os de la cuisse

2. La cavité acétabulaire (cupule) qui est logée dans l'os pelvien.

Procédure pour le remplacement total de la hanche

En général, une incision de six à huit pouces est pratiquée au-dessus de l'os de la cuisse (le fémur). Les muscles qui retiennent la hanche en place sont partiellement détachés et le chirurgien expose l'extrémité de l'os de la cuisse ainsi que la cavité.

Le cartilage et l'os endommagés dans la cavité sont enlevés et la nouvelle cupule est mise en place. La tête du fémur (l'os de la cuisse) est enlevée.

L'intérieur du fémur est préparé pour recevoir la tige métallique. Un coussin est placé dans la cavité et la nouvelle tête de fémur est placée sur la tige. La hanche est remise en place puis des tests de mobilité et de stabilité sont effectués. La plaie est refermée. Cette chirurgie prend généralement de 45 à 90 minutes.

Source : Office régional de la santé de Winnipeg

Pour en savoir davantage :

Le Centre de ressources pour la hanche et le genou fournit de l'information en ligne aux personnes qui envisagent un remplacement d'articulation : http://wrha.mb.ca/prog/hipknee/index.php